HENARA WISSEN / FACHARTIKEL
Zuzahlung und Verordnungswert: Was ist der Unterschied?
Zuzahlung, Befreiung und Wert der erbrachten Leistungen verstehen.
Die Zuzahlung ist der gesetzlich geregelte Anteil, den eine nicht befreite versicherte Person trägt. Der Verordnungswert beschreibt den Wert der Leistungen nach den maßgeblichen Vertragspreisen. Der auf einer Verordnung erwartete Wert und der tatsächlich abgerechnete Wert können auseinanderfallen, wenn Leistungen anders als geplant durchgeführt werden. Grundlage für die Zuzahlung bei Heilmitteln sind nach § 61 SGB V grundsätzlich zehn Prozent der Kosten plus zehn Euro je Verordnung.
Drei Beträge nicht vermischen
- Geplanter Wert: Die verordneten Leistungen werden mit den passenden Preisen bewertet. Das ist eine Planungsgröße.
- Tatsächlich erbrachter Wert: Für die Abrechnung zählt, was nach den maßgeblichen Regeln tatsächlich geleistet und nachgewiesen wurde.
- Zuzahlung: Der gesetzliche Eigenanteil der versicherten Person, soweit keine Befreiung oder andere Ausnahme greift.
Beispiel ohne Fantasiepreise: Es sind sechs Termine verordnet, tatsächlich finden nur vier statt. Der geplante und der tatsächlich erbrachte Leistungsumfang sind verschieden. Welche Beträge und Nachweise daraus folgen, richtet sich nach gültigem Vertrag, Preisen und Zuzahlungsstatus. Eine pauschale Rechnung allein aus der Zahl der Termine wäre unzuverlässig.
So prüfst du den Betrag im Praxisalltag
- Leistung prüfen: Welche Maßnahmen wurden verordnet, welche tatsächlich durchgeführt und bestätigt? Ein ausgefallener Termin gehört nicht als erbrachte Leistung in die Rechnung.
- Gültige Preise zuordnen: Die Vergütung richtet sich nach dem für den Heilmittelbereich geltenden Vertrag und seiner Vergütungsanlage beim GKV-Spitzenverband. Ohne Fachbereich, Leistungsposition und Preisstand lässt sich kein verlässlicher Verordnungswert nennen.
- Zuzahlungsstatus prüfen: Ist die Person zuzahlungspflichtig oder liegt eine für den Leistungszeitpunkt gültige Befreiungsbescheinigung der Krankenkasse vor? Bei Behandlungen über den Jahreswechsel muss der Status erneut anhand des aktuellen Nachweises geprüft werden. Ein leeres Zuzahlungsfeld bedeutet laut Physiotherapie-Anlage 3a, Nr. 5a1 grundsätzlich Zuzahlungspflicht, sofern kein gültiger Befreiungsnachweis vorliegt.
Die Krankenkasse stellt eine Befreiungsbescheinigung aus, wenn die gesetzliche Belastungsgrenze erreicht ist. Diese Grenze und ihre Ermittlung regelt § 62 SGB V. Die Praxis sollte daraus keine eigene Befreiung ableiten, sondern den gültigen Nachweis prüfen.
